MANDATO PER L’ASSISTENZA IN MEDIAZIONE E CONTESTUALE PROCURA SOSTANZIALE

Io sottoscritto/a__________________________, c.f. _____________________ nato a _______________ il __________ e residente a _____________ via _____________________ avente documento tipo (c.i, passaporto) ________________ nr _____________ emesso il __________ da __________________ con scadenza il ______________ impossibilitato a partecipare personalmente alla mediazione per i seguenti giustificasti motivi: __________________________________________ _________________________________  conferisco mandato all’avv ____________________, del Foro di ________________, al fine di essere assistito nel procedimento previsto dal d.lgs. n. 28/2010 di 
Mediazione Obbligatoria nei confronti di
xxxx.
avente ad oggetto
“xxxxx”
A tal fine, autorizzo il suddetto avvocato a depositare la relativa istanza per l’inizio del procedimento, a ricevere le comunicazioni presso il proprio indirizzo di posta elettronica xxxx@xxx, a presenziare o farsi sostituire da altri procuratori agli incontri all’uopo fissati per favorire la risoluzione stragiudiziale della controversia, nominare consulenti tecnici, richiedere al Mediatore la formulazione di una proposta ex art. 11 d.lgs. 28/2010, intraprendere trattative, sottoscrivere verbali di mediazione o accordo, senza che mai al nominato procuratore possa essere opposto difetto di poteri e fare quant’altro necessario per la migliore esecuzione del presente mandato, con tutte le facoltà ad esso inerenti. 
A norma e per gli effetti del regolamento (ue) 2016/679 e nei limiti delle Sue funzioni, Lo autorizzo alla trattazione dei dati personali. 
Contestualmente, conferisco a detto stesso mio difensore espressa procura speciale sostanziale a rappresentarmi per tutta la durata della procedura di mediazione, conferendogli ogni e più ampio potere di disporre dei diritti sostanziali che ne sono oggetto, autorizzandolo espressamente a: 
-	avviare o meno il procedimento, partecipare in mio nome e per mio conto ai relativi incontri; 
-	esporre i fatti oggetto di mediazione di cui ha piena conoscenza; 
-	rendere dichiarazioni innanzi al mediatore ed eventualmente richiedergli la formulazione di una proposta ex art. 11 d.lgs. 28/2010; 
-	nominare un consulente di parte e/o la nomina di un consulente tecnico di mediazione;
-	assumere impegni volti alla composizione della controversia;
-	sottoscrivere l’accordo di mediazione nelle forme previste dalla legge, stabilendone termini, condizioni e modalità di esecuzione, o l’eventuale verbale negativo;
-	sottoscrivere anche per mio conto il verbale conclusivo in quanto sprovvisto/a di firma digitale o altra firma elettronica qualificata ai sensi dell’art. 8 bis d.lgs. n. 28/2020 così come modificato dal d.lgs.  n. 149/2022;
-	incassare o pagare somme ed ogni spesa e compenso dovuti all'Organismo;
-	rinunziare agli atti e alle domande e/o integrare o modificare la domanda iniziale; 
-	chiedere di chiamare terzi in mediazione,
-	accettare rinunzie;
-	assumere obblighi di riservatezza in merito alle informazioni acquisite nel corso del procedimento. 
Ratifico e convalido sin da ora il Suo operato, con dichiarazione espressa e consapevole. 
Allego fotocopia del mio documento di identità.
Eleggo domicilio presso il suo Studio in xxxx. 
Città, lì xx/xx/xxxx                                        
Firmato 

E’ AUTENTICA