PROCURA SOSTANZIALE PER IL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
Io sottoscritto/a__________________________, c.f. _____________________ nato a _______________ il __________ e residente a _____________ via _____________________ avente documento tipo (c.i, passaporto) ________________ nr _____________ emesso il __________ da __________________ con scadenza il ______________, assistito/a dall’avv. __________________________, 
DICHIARO
di avere depositato ex D.Lgs. 28/2010 istanza di mediazione / di essere stato invitato/a a partecipare  ex D.Lgs. 28/2010 al procedimento di mediazione presso l’Organismo 101Mediatori, sede di ____________, nei confronti di/avviato da _________________________________, avente ad oggetto  __________________________________________________________, e di essere impossibilitata a partecipare per i seguenti giustificasti motivi: _________________
DELEGO
Il/La Sig./Sig.ra / L’Avvocato  xxx, del Foro di xxx, a rappresentarmi anche a mezzo di altri difensori che potrà all'uopo nominare in sua sostituzione, per tutta la durata della procedura di mediazione, conferendone ogni e più ampio potere, ivi compresi quelli di avviare o meno il procedimento, di partecipare in mio nome e per mio conto ai relativi incontri, di esporre i fatti oggetto di mediazione di cui ha piena conoscenza, di rendere dichiarazioni innanzi al mediatore, di richiedergli la formulazione di una proposta ex art. 11 d.lgs. 28/2010 e/o la nomina di un consulente tecnico di mediazione, di nominare un consulente di parte, di assumere impegni volti alla composizione della controversia, di sottoscrivere l’accordo di mediazione nelle forme previste dalla legge, stabilendone termini, condizioni e modalità di esecuzione, o l’eventuale verbale negativo, di sottoscrivere anche per mio conto il verbale conclusivo in quanto sprovvisto/a di firma digitale o altra firma elettronica qualificata ai sensi dell’art. 8 bis del Dlgs 28/2020 così come modificato dal DLgs  n. 149/2022, di incassare o pagare somme ed ogni spesa e compenso dovuti all'Organismo, di rinunziare agli atti e alle domande, di integrare o modificare la domanda iniziale, di accettare rinunzie, di chiedere di chiamare terzi in mediazione, nonché di assumere obblighi di riservatezza in merito alle informazioni acquisite nel corso del procedimento, ratificando sin da ora il suo operato e quello dei suoi sostituti.
A norma e per gli effetti del regolamento (ue) 2016/679 e nei limiti delle Sue funzioni, lo autorizzo alla trattazione dei miei dati personali.
Allego fotocopia del mio documento di identità.
Luogo e data 								     Il/La Dichiarante